Laskar Informasi

Pencarian Daftar Isi

Pedoman Pelayanan Asuhan Nutrisi Pediatri

25 Nov 2014

Dalam upaya memberikan pelayanan kesehatan paripurna untuk seorang pasien, baik yang dirawat inap maupun yang berobat jalan, diperlukan tiga asuhan (care) yang biasanya dikenal sebagai pelayanan, yaitu:
  • Asuhan medik (medical care) dengan pemberian obat ataupun dengan tindakan pembedahan
  • Asuhan keperawatan (nursing care) dengan berbagai kegiatan perawatan, dalam ruang perawatan biasa maupun intensif
  • Asuhan nutrisi (nutritional care) dengan pemberian zat gizi agar dapat memenuhi kebutuhan pasien secara optimal
Ketiga jenis asuhan tersebut mempunyai peranan masing-masing tetapi saling
berkaitan dan saling memengaruhi. Oleh karena itu, perlu dilakukan secara serasi dan terpadu. Selain itu, masih perlu ditunjang oleh berbagai kegiatan pendukung antara lain manajemen, administrasi, instalasi farmasi, dll.
Asuhan nutrisi yang dimaksud disini berbeda dalam tujuan dan pelaksanaannya dengan pelayanan gizi (food service atau dietetic service) yang dilaksanakan oleh instalasi gizi rumah sakit.Asuhan nutrisi bertujuan agar setiap pasien dapat dipenuhi kebutuhannya terhadap zat gizi secara optimal atau upaya pemenuhan kebutuhan zat gizi dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya. Untuk melaksanakan asuhan nutrisi, dilakukan dengan 5 kegiatan yang berurutan dan berulang, serta memerlukan kerjasama dari tenaga profesional sekurangnya terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, dan ahli farmasi untuk: membuat diagnosis masalah nutrisi, menentukan kebutuhan nutrisi (requirement), memilih alternatif tentang cara pemberian zat gizi, memilih alternatif bentuk sediaan zat gizi, dan melakukan evaluasi/ pengkajian respon .

Diagnosis masalah nutrisi

Diagnosis masalah nutrisi pada pasien adalah hasil pengkajian/evaluasi status nutrisi yaitu tentang bagaimana status gizi (seluruh fisik) pasien dan tentang status nutrien tertentu. Masalah nutrisi tersebut dapat berkaitan dengan gangguan proses pencernaan, metabolisme, dan ekskresi nutrien pada berbagai penyakit.
Masalah tersebut mungkin saja telah terjadi sebelum pasien dirawat di rumah sakit atau dapat timbul pada saat pasien sedang menjalani perawatan di rumah sakit. Masalah tersebut dapat terjadi karena kekurangan zat gizi, dimulai dari tingkat deplesi kemudian berlanjut menjadi nyata sebagai defisiensi. Sebaliknya dapat juga terjadi kelebihan masukan zat gizi dari tingkat awal kelebihan sampai menjadi tingkat keracunan (toksisitas).
Pengkajian status nutrisi di klinik berbeda dengan di masyarakat, karena meliputi 4 cara pengkajian yaitu pemeriksaan klinis, analisis diet, pemeriksaan antropometri, dan pemeriksaan laboratorium. Penentuan status gizi secara antropometris pada anak yang praktis adalah berdasarkan persentase berat badan (BB) aktual terhadap BB ideal (persentil-50 grafik tumbuh kembang) menurut tinggi badan (TB) saat pemeriksaan (Glodbloom, 2003). Status gizi diklasifikasikan menurut Waterlow (1972) sebagai berikut:
  • Obesitas = 120%
  • Overweight = 110-120%
  • Gizi Baik = 90-110%
  • Gizi kurang = 70-90%
  • Gizi buruk <70%

Menentukan kebutuhan zat gizi

Kebutuhan zat gizi pada seorang pasien bersifat individual sehingga tidak sama dengan kecukupan gizi yang dianjurkan (RDA) atau kecukupan masukan zat gizi yang dianjurkan (RDI). Walaupun demikian penggunaan RDA dan RDI cukup memadai dalam pelayanan gizi/penyediaan makanan pasien pada umumnya. Pengertian kebutuhan zat gizi dalam asuhan nutrisi adalah kebutuhan terhadap masing-masing zat gizi yang perlu dipenuhi agar dapat mencakup 3 macam kebutuhan yaitu:
  • Untuk kebutuhan penggantian ( replacement) zat gizi yang kekurangan (deplesi atau defisiensi)
  • Untuk kebutuhan rumat ( maintenance)
  • Untuk kebutuhan tambahan karena kehilangan ( loss) dan tambahan untuk pemulihan jaringan/organ yang sedang sakit
Untuk menentukan besarnya kebutuhan zat gizi yang diperlukan, harus ditegakkan dulu diagnosis gizi melalui beberapa pemeriksaan yang seringkali tidak sederhana. Oleh karena secara hukum, hak, wewenang, dan tanggung jawab dalam membuat diagnosis berada pada dokter, maka setiap dokter diwajibkan membuat diagnosis gizi untuk menentukan kebutuhan nutrisi yang berorientasi pada pasien (tergantung jenis penyakit). Tahap selanjutnya memerlukan kerjasama antar profesi mulai dari diterjemahkannya resep nutrisi oleh dietisien ke dalam bentuk makanan atau oleh ahli farmasi ke dalam bentuk nutrisi parenteral atau suplemen, selanjutnya perawat yang mengawasi terjaminnya asupan dari nutrisi tersebut serta respon dan toleransi pasien. Menentukan besarnya kebutuhan zat gizi pada bayi dan anak dapat diperhitungkan dengan berbagai rumus. Kecukupan atau adekuat tidaknya pemenuhan kebutuhan dilihat kembali berdasarkan respon pasien.
Secara umum dan sederhana, kebutuhan nutrisi bayi serta anak baik yang sehat dengan status gizi cukup maupun yang berstatus gizi kurang atau buruk atau bahkan gizi lebih atau obesitas prinsipnya bertujuan mencapai BB ideal. Oleh sebab itu untuk memperkirakan tercapainya tambahan kalori serta protein untuk mencapai tumbuh kejar pada anak gizi kurang atau buruk atau pengurangan kalori pada anak gizi lebih atau obesitas yaitu menggunakan rumus sebagai berikut:
  • umur dimana TB saat ini berada pada persentil-50
  • persentil-50 BB menurut TB saat ini
Kebutuhan nutrisi pada anak sakit dibedakan berdasarkan kondisi stres yang disebut sebagai dukungan metabolik (metabolic support) dan non stres yang disebut sebagai dukungan nutrisi (nutritional support). Selama periode stres metabolik, pemberian nutrisi berlebihan (overfeeding) dapat meningkatkan kebutuhan metabolisme di paru dan hati, serta dapat berakhir dengan meningkatnya angka kematian. Komplikasi overfeeding meliputi:
  • Kelebihan produksi CO2 yang meningkatkan ventilasi
  • Edema paru dan gagal napas
  • Hiperglikemia yang meningkatkan kejadian infeksi
  • Lipogenesis karena peningkatan produksi insulin
  • Imunosupresi
  • Komplikasi hati: perlemakan hati, kolestasis intrahepatik
Kebutuhan kalori serta protein pasien dapat diperhitungkan dengan cara sebagai berikut:
  • Tentukan kebutuhan energi basal (Basal Energy Expenditure = BEE)
  • Tentukan faktor stres
  • Kebutuhan kalori total = BEE x faktor stres
  • Tentukan kebutuhan protein pasien (sesuai dengan RDA)
  • Kebutuhan protein total = RDA x faktor stres
  • Evaluasi dan sesuaikan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan
Setelah terdapat perbaikan klinis dan melewati fase kritis dari penyakitnya (setelah hari ke 7-10), kebutuhan kalori serta protein perlu dinilai kembali menggunakan RDA karena diperlukan untuk tumbuh kejar (catch-up growth).

Memilih alternatif tentang cara pemberian zat gizi

Penentuan cara pemberian nutrisi merupakan tanggung jawab dokter yang merawat pasien. Pemberian makan secara oral yang biasa dilaksanakan pada sebagian besar pasien dalam pelayanan gizi di rumah sakit merupakan cara pemberian zat gizi yang alami dan ideal. Jika pasien tidak dapat secara alamiah mengkonsumsi makanan padat, maka dapat diberikan dalam bentuk makanan cair. Apabila cara tersebut di atas tidak dapat memungkinkan atau tidak dapat memenuhi zat gizi secara lengkap, dalam pelaksanaan asuhan nutrisi terdapat dua macam alternatif yaitu pemberian nutrisi secara enteral atau parenteral. Kedua cara pemberian tersebut dikenal dengan istilah nutritional support atau dukungan nutrisi.
Nutrisi enteral terindikasi jika pemberian makanan per oral dan keadaan lambung tidak memungkinkan atau tidak dapat memenuhi kebutuhan gizi dengan syarat fungsi usus masih baik. Rute nutrisi enteral dapat melalui oral ataupun malalui pipa makanan.
Pemberian nutrisi enteral lebih aman, lebih mudah, dan lebih praktis jika dibandingkan dengan pemberian nutrisi parenteral. Keuntungan lain dari nutrisi enteral adalah bentuknya fisiologis dan komposisi zat gizinya lengkap. Meskipun hanya diberikan 10- 15% dari kebutuhan kalori total, nutrisi enteral dapat merumat struktur dan fungsi intestinal (efek trofik).
Nutrisi parenteral baru dipertimbangkan jika nutrisi enteral tidak memungkinkan. Rute nutrisi parenteral adalah melalui vena perifer atau vena sentral.

Memilih alternatif bentuk sediaan zat gizi

Perpaduan perkembangan ilmu gizi klinik dan teknologi telah memungkinkan diciptakannya berbagai alternatif dalam cara memenuhi kebutuhan pasien. Saat ini telah banyak diproduksi dan diperdagangkan aneka ragam hasil pengolahan zat gizi berupa makanan/minuman buatan industri pangan, yang dikenal sebagai makanan kemasan. Sebagai akibatnya, untuk mempersiapkan makanan pasien, saat ini tidak hanya bergantung pada makanan buatan rumah sakit sendiri (home made). Jenis makanan kemasan tersebut lebih dikenal dengan nama dagangnya dibandingkan dengan nama generiknya, sebagai contoh makanan cair (generik). Penggunaan makanan komersial tersebut lebih praktis dan efisien, serta tidak memerlukan banyak waktu dan tenaga dalam menyiapkannya, meskipun memerlukan biaya yang lebih mahal. Selain itu terdapat pula aneka ragam sediaan zat gizi buatan industri farmasi yang pemasarannya digolongkan sebagai zat gizi obat (medicinal nutrient).
Termasuk di dalamnya adalah berbagai sediaan untuk penggunaan oral, suntikan, maupun infusuntuk memenuhi kebutuhan mikronutrien (vitamin dan mineral), makronutrien (karbohidrat, lemak, serta protein), serta air. Zat gizi dalam bentuk obat-obatan tersebut digunakan dalam asuhan nutrisi untuk melengkapi masukan zat gizi yang tidak dapat dipenuhi melalui makanan.
Pemilihan jenis formula yang digunakan sebagai nutrisi enteral pada pasien bayi dan anak tergantung pada faktor pasien (umur, diagnosis, masalah gizi yang terkait, kebutuhan nutrisi, dan fungsi gastrointestinal) serta faktor formula (osmolalitas, renal solute load = RSL, kepekatan serta kekentalan kalori, komposisi zat gizi: jenis serta jumlah karbohidrat, protein dan lemak, ketersediaan produk, serta harganya).
Secara umum formula enteral pediatrik dikelompokkan berdasarkan usia konsumennya yaitu bayi prematur, bayi aterm, anak usia 1-10 tahun, dan usia di atas 10 tahun. Formula enteral untuk anak berusia 1-10 tahun lebih padat kalori daripada formula bayi tetapi mengandung kadar protein, natrium, kalium, klorida serta magnesium lebih rendah dibandingkan formula enteral untuk orang dewasa, sebaliknya kadar zat besi, seng, kalsium, fosfor, dan vitamin D-nya lebih tinggi. Oleh sebab itu, sebaiknya tidak menggunakan formula enteral dewasa pada anak di bawah usia 10 tahun. Jika terpaksa perlu dipantau dengan ketat, karena keterbatasan kapasitas ginjal anak untuk mengkonsentrasikan dan mengekskresikan nutrien, elektrolit serta metabolit yang tidak dimetabolisme (RSL) dapat menyebabkan dehidrasi. Untuk memperkirakan potensi RSL dari formula yang digunakan dapat memakai rumus sebagai berikut:
Selain itu, perlu diberikan suplementasi seng, besi, kalsium, fosfor, dan vitamin. Batas atas potensial RSL untuk bayi adalah 33 mOsm/100 kkal formula.
Osmolalitas formula yang dimaksud di sini adalah konsentrasi partikel yang aktif secara osmotik (asam amino, karbohidrat, Dan elektrolit) per liter formula, dinyatakan dengan mOsm/L.
Osmolalitas formula berpengaruh langsung pada lambung dan usus kecil, hiperosmolalitas berakibat tertariknya air ke dalam saluran cerna untuk mengencerkan formula sehingga mengakibatkan diare, mual, kembung, atau kram. The American Academy of Pediatrics (1979) merekomendasikan osmolalitas untuk formula bayi adalah = 460 mOsm. Formula enteral untuk orang dewasa umumnya aman dikonsumsi oleh anak yang berusia di atas 10 tahun.
Prinsip pemilihan cairan nutrisi parenteral terutama pada usia <2 tahun sebaiknya menggunakan larutan asam amino khusus anak (misalnya Aminofusin Paed [Baxterâ], Aminosteril [Freseniusâ]) atau bayi (misalnya Primene 5% [Baxterâ], Aminosteril Infant [Freseniusâ]). Berdasarkan penelitian, neonatus yang mendapat cairan nutrisi parenteral untuk dewasa mengalami peningkatan konsentrasi metionin, fenilalanin, dan glisin disertai penurunan konsentrasi tirosin, sistein, dan taurin plasma dibandingkan dengan bayi yang mengkonsumsi ASI. Salah satu kelebihan cairan nutrisi parenteral yang didesain khusus untuk bayi dan anak adalah mengandung asam amino yang conditionally esensial pada bayi dan anak seperti sistein, histidin, tirosin, lisin, taurin, dan arginin, serta konsentrasi metionin, fenilalanin, serta glisin yang lebih rendah dari cairan parenteral dewasa.
Evaluasi/pengkajian respons
Respon pasien terhadap pemberian makan/diet/zat gizi medisinal dinilai dengan cara melakukan berbagai jenis kegiatan evaluasi. Penilaian mencakup respon jangka pendek dan jangka panjang.
Respon jangka pendek adalah daya terima (akseptansi) makanan/obat, toleransi saluran cerna dan efek samping di saluran cerna. Respon jangka panjang adalah menilai penyembuhan penyakit serta tumbuh kembang anak. Kegiatan evaluasi tersebut sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan melakukan aktivitas pengamatan yang dicatat perawat, pemeriksaan fisis oleh dokter, analisis diet oleh ahli gizi, pemeriksaan laboratorium, dan antropometri sesuai dengan keperluan masing-masing pasien. Evaluasi ini diperlukan untuk menentukan kembali upaya pemenuhan kebutuhan zat gizi, karena penentuan kebutuhan zat gizi dan pemberiannya tidak diketahui pasti sampai teruji dampaknya pada pasien.
Refeeding syndrome adalah salah satu komplikasi metabolik dari dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia, dan hipomagnesemia. Hal ini terjadi sebagai akibat perubahan sumber energi utama metabolisme tubuh, dari lemak pada saat kelaparan menjadi karbohidrat yang diberikan sebagai bagian dari dukungan nutrisi, sehingga terjadi peningkatan kadar insulin serta perpindahan elektrolit yang diperlukan untuk metabolism intraseluler. Secara klinis pasien dapat mengalami disritmia, gagal jantung, gagal napas akut, koma, paralisis, nefropati, dan disfungsi hati. Oleh sebab itu dalam pemberian dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat perlu diberikan secara bertahap.

Sumber : Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2009.